Лугинський районний суд Житомирської області

25 березня 2025, 08:53

Лугинському районному суду Житомирської області

11301,Житомирська обл.,

селище Лугини,

вул. М. Грушевського, 2 а

_________________________________

найменування юридичної особи/ПІБ фізичної особи

_________________________________

місце знаходження юридичної особи/адреса

_________________________________

проживання фізичної особи, телефон)

_________________________________

електронна пошта

ЗАЯВА
про повернення помилково сплаченого судового збору

Прошу повернути помилково сплачений судовий збір у розмірі __________ грн., для чого надаю наступну інформацію:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

найменування платника (суб’єкта господарювання) або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею в разі повернення кошті в іноземній валюті)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

код за ЄДРПОУ (для юридичної особи) або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті),

ІПН (для фізичної особи) або серія та номер паспорта – у разі відсутності ІПН за релігійними переконаннями

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

місце знаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи (латиницею у разу повернення коштів в іноземній валюті)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

номер контактного телефону/для фізичної особи за її згоди

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

причина повернення (перерахування) коштів з бюджету з обов’язковим зазначенням (за наявності) назви відповідного суду та номера судової справи, за подання

якої був здійснений платіж

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІВАN, на який повертаються кошти в національній валюті (за наявності)/реквізити рахунка отримувача коштів (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

номер карткового рахунку отримувача коштів (за наявності)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

місце знаходження банку (уразі повернення коштів в іноземній валюті латиницею), в якому відкрито рахунок отримувача коштів

ДОДАТКИ:

Оригінал або копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету, або сканована копія зазначеного документа з обов’язковим накладенням електронного підпису платника, що базується на кваліфікованому сертифікаті електронного підпису, відповідно до вимог Закону України «Про електронні довірчі послуги», за умови подання такої заяви в електронній формі.
Документ, що підтверджує повноваження представника юридичної особи; інші підтверджуючі документи або їх копії.
Сформована довідка про банківські реквізити (за можливості).

Дата Підпис

ЗРАЗОК ЗАЯВИ про повернення помилково сплаченого судового збору